#servicepublic
La haine des fonctionnaires, ciment de la "noblesse" du néomanagement public
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La tentation de la privatisation d’un système de santé à bout de souffle - Élucid
#politique #santé #servicepublic
« Je ne suis pas là pour faire de l’esbroufe. Il y a des progrès à faire dans l’organisation, des économies à faire », déclarait Michel Barnier le 7 septembre dernier à l'hôpital Necker. Pour « faire des économies », l’augmentation du prix de la consultation et la baisse du taux de remboursement sont des pistes envisagées. Mais ce n’est pas tout. Comme le rapporte le journal Les Échos, le gouvernement Barnier pourrait dès l’an prochain imposer une diète aux hôpitaux et aux cliniques. Les financements alloués au secteur resteraient quasiment stables en 2025, alors que les besoins ne cessent d'augmenter avec le vieillissement de la population.
De quoi faire réagir le patron de la Fédération hospitalière de France, Arnaud Robinet : « Ce sont les besoins de santé qui ne seront plus couverts, c'est le fonctionnement même du service public de la santé et du médico-social qui s'en trouverait mis en danger ». D’autant que les comptes des hôpitaux glissent dans le rouge, avec un déficit à plus de 2 milliards d'euros en 2024. Et ce n’est ni plus ni moins qu’une « course à la productivité » que redoute Philippe El Saïr, président de la Conférence des directeurs des centres hospitaliers universitaires.
L’été 2023 avait été catastrophique, avec un fonctionnement généralisé en mode dit « dégradé », des délais d’attente prolongés pendant des heures, voire des jours sur des brancards aux urgences, une obligation de faire appel au SAMU pour être admis à l’hôpital, un manque généralisé de lits dans les services et un manque de personnel.
La Fédération hospitalière de France, porte-voix des directions d’hôpitaux, rapporte que les deux tiers des établissements manquent de lits en médecine et de médecins avec, dans près de 40 % des cas, un recours coûteux aux heures supplémentaires et à l’intérim. Un constat qui met en péril l’un des droits fondamentaux de tout être humain selon l’Organisation mondiale de la santé, soit « la possession du meilleur état de santé qu’il est capable d’atteindre », la santé étant définie comme « un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité ».
Une population vieillissante avec des besoins de santé en croissance
Bonne nouvelle : l’espérance de vie des Français augmente. Elle est aujourd’hui de 85,2 ans pour les femmes et 78,7 ans pour les hommes. C’est respectivement 4 ans et 6 ans de plus depuis 1990. Selon l’Inserm, cet allongement de l’espérance de vie devrait faire passer la part de personnes âgées de plus de 60 ans d’un quart de la population en 2015 à un tiers en 2040.
Le collectif Nos Services publics, auteur du « Rapport sur l’état des services publics », note que ce vieillissement de la population, permis par l’amélioration du système de santé, s’accompagne du développement des affections de longue durée (ALD). Ces maladies chroniques, qui sont essentiellement de type cardio-vasculaire ou liées au diabète, aux tumeurs malignes ou encore aux affections psychiatriques, représentent plus de 60 % des dépenses de santé en 2020. En augmentation d’un tiers depuis 2010, elles touchent aujourd’hui 12 millions de personnes avec, selon la gravité, des traitements plus ou moins longs et coûteux.
Cette hausse des affections de longue durée implique une transformation importante du système de santé, avec des besoins croissants de prise en charge et d’accompagnement des patients – des évolutions qui imposent le développement de la coordination entre les acteurs de soins et un rôle accru de la prévention.
Espérance de vie à la naissance selon le sexe en France, 1950-2023Espérance de vie à la naissance selon le sexe en France, 1950-2023 Nombre de patients en affection de longue durée en France, 2010-2020Nombre de patients en affection de longue durée en France, 2010-2020
Ces tendances de long terme s’accompagnent de nombreuses inégalités que les politiques publiques peinent à prendre en compte. Car le système de santé n’est qu’un des éléments constitutifs de la bonne santé des populations et des individus. En particulier dans le cadre des maladies chroniques, les déterminants environnementaux et comportementaux sont prépondérants. La croissance des affections de longue durée est ainsi largement due à des éléments extérieurs au système de soins comme la qualité de l’air, les conditions de logement, la consommation de tabac et d’alcool, etc. – des facteurs de dégradation de la santé qui pèsent différemment selon les catégories de revenus ou le métier exercé.
Par rapport au dixième de la population le plus aisé, le dixième le plus pauvre présente ainsi des risques plus élevés de développer une maladie cardio-vasculaire ou de contracter un diabète. Et la liste des discriminations socio-économiques est longue, comme le risque accru de 50 % d’accoucher d’un enfant en sous-poids pour les mères non diplômées par rapport au diplômées, une condition qui augmente le risque de pathologies cardio-vasculaires à l’âge adulte.
Ces risques différenciés selon les catégories socioprofessionnelles ou les revenus s'agrègent avec des écarts d’espérance de vie qui peuvent monter à plus de dix ans. Entre les hommes les plus aisés et les plus pauvres, c’est ainsi 13 ans d’espérance de vie en plus pour les plus riches. Pour le collectif Nos Services publics : « Les maladies chroniques accentuent les inégalités sociales en matière d’espérance de vie : sans elles, l’écart d’espérance de vie à la naissance entre les plus aisés et les plus modestes serait réduit de plus d’un tiers ».
Espérance de vie à la naissance selon le sexe et le niveau de vie en France, 2012-2016Espérance de vie à la naissance selon le sexe et le niveau de vie en France, 2012-2016 Des risques accrus de développer une maladie chronique pour les plus défavorisésDes risques accrus de développer une maladie chronique pour les plus défavorisés
Soins du quotidien : de plus en plus prépondérants, mais difficiles d’accès
Les soins du quotidien ou soins primaires sont ceux de premier recours ; ils traitent les problèmes de santé les plus courants. Ce sont les soins de ville ou à domicile, dispensés le plus souvent par des professionnels libéraux tels que les médecins généralistes, les infirmiers, les kinésithérapeutes, mais aussi les urgences.
Avec la loi de 2004, en France, le médecin traitant est devenu un pivot dans le parcours de soins du patient, rôle qui est appelé à se développer dans le cadre de la prise en charge des maladies chroniques. C’est lui qui assure la coordination des soins des patients, l’orientation vers des soins spécialisés et qui concentre l’information. Autant d'éléments qui sont cruciaux pour la bonne gestion de la santé des personnes en affections de longue durée. Cette évolution a été sanctuarisée par le « virage ambulatoire » annoncé dans la loi de modernisation du système de santé.
Pourtant, alors que le médecin généraliste prend une importance prépondérante dans le bon fonctionnement du système de santé et que la population, notamment âgée, augmente, leur nombre est resté relativement stable autour de 100 000 depuis 2012. Résultat, avec 146 généralistes pour 100 000 habitants en 2023, c’est une diminution de 6 % de la densité de praticiens sur le territoire depuis 2012. Rapportée au nombre de personnes de plus de 65 ans, c’est même un quart de l’offre de médecins généralistes qui a disparu.
Et encore, ces chiffres incluent les médecins remplaçants, en forte augmentation ces dernières années selon la DREES, et ceux qui cumulent emploi et retraite. En excluant ces deux catégories, selon l’ordre des médecins, la densité de généralistes en activité régulière a baissé de 15 % depuis 2012, et même de presque un tiers par rapport à la population de plus de 65 ans.
En 2021, l’Assurance maladie estimait ainsi que près de 6 millions de Français n’avaient pas de médecin traitant. Pour les personnes en affection longue durée, ce chiffre est passé d’un peu plus d'un demi-million fin 2018 à plus de 700 000 fin 2022.
Densité de médecins généralistes en France, 2010-2023Densité de médecins généralistes en France, 2010-2023
Ce phénomène est associé à une mauvaise répartition des médecins sur le territoire et à la perspective de départs massifs à la retraite. Alors qu'en 2010, moins d’un tiers des médecins avaient plus de 60 ans, c’est presque la moitié en 2020.
Ces difficultés d’accès à un médecin traitant, dorénavant au centre de notre système de santé, et la croissance des affections de longue durée, souvent polypathologiques, mettent en lumière la nécessité d’une meilleure coordination des soins et du parcours de santé. Une nécessité que l’État encourage, mais à rebours de la tendance au salariat qui se développe dans les professions médicales.
Le taux de salariat parmi l’ensemble des médecins a ainsi augmenté de 10 % depuis 2012, au point que plus d’un tiers des généralistes exercent aujourd’hui exclusivement en tant que salariés, et presque 45 % en activité mixte libérale/salariat. L’État, quant à lui, pour favoriser la coordination des soins, a choisi de soutenir financièrement des regroupements de professionnels de santé dans un cadre libéral.
Cette incitation à l’exercice libéral de la médecine s'avère peu efficace dans ce contexte, et risque par ailleurs d’accentuer « la fuite de certains médecins vers le secteur privé, mais peut également être à l’origine de l’abandon de la profession médicale pour les jeunes diplômés », comme le note le rapport publié par Nos Services publics.
Cette carence en médecins induit des inégalités d’accès aux soins à la fois géographique et liées aux coûts. Ce sont 48 départements déjà en sous-effectifs qui ont connu une baisse relative de leur densité médicale ces dix dernières années, avec comme conséquence des médecins spécialistes qui, selon les territoires, recourent de plus en plus fréquemment aux dépassements d’honoraires. En 2021, plus de la moitié de la population résidait dans un département où plus d'un spécialiste sur deux pratique des honoraires libres ; c’était moins d'un sur cinq en 2007.
Cette situation encourage les abus vis-à-vis des plus démunis. En 2019, selon une enquête du Défenseur des droits, 10 % des chirurgiens-dentistes et des gynécologues ainsi que 15 % des psychiatres ont refusé de recevoir des patients qui bénéficiaient de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) ou de l’Aide au paiement d’une complémentaire santé (ACS).
Densité de médecins généralistes en France, 2023Densité de médecins généralistes en France, 2023
Une réorganisation des soins qui se répercute sur les établissements de santé
Avec la baisse de l’accès aux soins primaires, les patients se reportent sur l'hôpital. Sans surprise, c’est l’hôpital public qui concentre l'accueil des patients aux problèmes de santé les plus lourds et aux conditions sociales les plus complexes (68 % des patients bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire et 78 % des patients à l’aide médicale d’État). Sans moyens supplémentaires et avec des politiques publiques incapables d’endiguer la pénurie de médecins généralistes en amont et le faible nombre de structures médico-sociales en aval (EHPAD en particulier), la pression augmente sur ces établissements hospitaliers.
Avec le virage ambulatoire, la tendance est même plutôt à la réduction des moyens. Le nombre de lits pour les hospitalisations supérieures à un jour a baissé de plus de 10 % depuis 2008 (387 000 en 2020). Comme pour les médecins, avec l’augmentation de la population, c’est presque un cinquième de lits pour 1 000 habitants en moins. Ramené à la population des plus de 60 ans, qui représente plus de 40 % des patients hospitalisés, c’est même une baisse d’un tiers.
En parallèle, et conformément au « virage ambulatoire », les places en hospitalisation de moins d’un jour, moins coûteuses et plus « rentables », ont augmenté d’un tiers (80 000 en 2020) pour accompagner la hausse de ce type de séjours. Mais la distribution public/privé des séjours s’est faite largement en faveur du second. Pendant que le nombre de journées d’hospitalisation partielle augmentait de 3 % dans le public entre 2011 et 2019, il a bondi de presque 60 % dans le privé avec presque deux millions et demi de journées supplémentaires sur la période. En 2022, c’est plus de 40 % des journées d’hospitalisation partielle qui sont prises en charge par le secteur privé à but lucratif, et moins d’un quart des séjours hospitaliers de plus longue durée.
La pression accrue sur les hôpitaux conduit à une saturation des urgences, avec 21 millions de passages en 2023 – presque un quart de plus qu'en 2010. Huit passages aux urgences sur dix se font dans le public, le privé n’ayant aucune obligation de prise en charge. Et cette charge s’ajoute aux difficultés de financement et alimente le mal-être hospitalier, les démissions et la baisse d’attractivité des métiers de la santé.
Mis bout à bout, cela aboutit à une discrimination croissante de l’offre de soin selon la rentabilité des séjours entre le public et le privé : au public, les séjours les plus longs et les moins rentables, avec obligation d’un accueil inconditionnel des patients, pendant que le privé, libre de choisir ses « clients », se réserve la plus grosse part du gâteau des séjours de courtes durées les plus rentables.
Cette discrimination est favorisée par la réorganisation du système de santé publique autour du « virage ambulatoire » et des modes de financement des établissements de santé associés. L’introduction de la tarification à l’activité en 2004, outre qu'elle conduit à diminuer les durées moyennes de séjour et le temps par patient, comme le note un rapport du Sénat, favorise un secteur privé déjà majoritairement spécialisé dans les actes techniques courts et isolés.
La valorisation des actes techniques, indépendamment les uns des autres, ne s’accompagne par ailleurs d’aucune reconnaissance des actions de coordination et d'organisation des parcours de soin. Ces éléments, essentiels dans le cadre de pathologies lourdes et de cas sévères, sont donc le plus souvent pris en charge par le public.
Distribution par secteur des prises en charge selon la durée de l'hospitalisation, 2019Distribution par secteur des prises en charge selon la durée de l'hospitalisation, 2019
Autre axe d’inégalités de santé, le désengagement croissant de l’Assurance maladie obligatoire dans le remboursement des soins. Certains remboursements de dépenses de santé sont délégués aux organismes complémentaires, ce qui limite les effets redistributifs de notre système de santé. Ainsi, si l’Assurance maladie obligatoire couvre globalement 80 % des dépenses de santé des ménages, le résidu est généralement pris en charge par les complémentaires santé. Sauf pour les deux millions et demi de ménages qui n’en disposent pas.
Pour eux, cette privatisation d’une partie de l’assurance santé a comme conséquence, par exemple, un coût supplémentaire de 4 € sur chaque consultation médicale une fois les économies du gouvernement Barnier mises en place. En cas d’affection longue durée, la peine est à la fois médicale et monétaire. Si leurs dépenses de santé sont bien remboursées par l’Assurance maladie obligatoire, elles sont cependant d’un montant très supérieur à la moyenne et le reste à charge est alors presque deux fois plus élevé, à près de 800 € par an.
Les plus modestes y sont particulièrement sensibles. Proportionnellement à leur revenu, les 10 % des personnes les plus précaires ont des dépenses de santé trois fois plus élevées que les 10 % les plus aisés. Dans le même temps, ils dépensent trois à quatre fois moins que les plus riches en complémentaires santé, et sont donc moins bien remboursés des dépassements d'honoraires. Une situation qui fait que les plus précaires ont trois fois plus de risques de renoncer aux soins que les autres et donc d’avoir une santé dégradée… qui nécessite alors des dépenses de santé plus importantes. Le rapport du collectif Nos Services publics relève ainsi que :
« Contrairement à l’assurance maladie obligatoire, l‘assurance complémentaire crée peu de redistribution entre les personnes les plus modestes et les plus aisées : les cotisations payées sont dégressives selon le niveau de revenu, et les remboursements des organismes d’assurance maladie complémentaire plus élevés pour les ménages les plus aisés. »
Un renforcement du secteur privé à but lucratif dont les bénéfices pour la santé restent à démontrer
Le secteur privé tend à voir son rôle s’élargir de plus en plus. Le saucissonnage des soins se fait à son bénéfice avec une augmentation des effectifs et des actes dans les cliniques privées. La charge des remboursements se reporte aussi vers le privé via les assurances complémentaires.
Tous ces transferts du public vers le privé sont parfois justifiés au nom d’une supposée amélioration de la qualité des soins grâce à une concurrence accrue sur le marché de la santé. Sans compter la théorie d'un secteur privé soi-disant plus souple et davantage axé sur le patient (celui qui en a les moyens...), des qualités en ligne avec les objectifs affichés du gouvernement d’une meilleure prise en compte des individus.
La privatisation permet surtout de sortir une partie des dépenses du périmètre de l’État et s’insère dans la politique d’austérité des dépenses publiques. Pourtant, malgré une présentation séduisante, il n’existe pas de preuve d’un effet bénéfique sur la santé des populations. C’est d’ailleurs même l’inverse qui est démontré dans une récente étude du Lancet :
« Nous avons constaté que les hôpitaux qui passent du statut de propriété publique à celui de propriété privée ont tendance à réaliser des bénéfices plus élevés que les hôpitaux publics qui ne se convertissent pas, principalement grâce à l'accueil sélectif des patients et à la réduction des effectifs.
Nous avons également constaté que l'augmentation globale de la privatisation correspondait souvent à une détérioration de l'état de santé des patients […]. Sur la base des données disponibles, notre étude fournit des éléments qui remettent en question les justifications de la privatisation des soins de santé et conclut que le soutien scientifique à la poursuite de la privatisation des services de soins de santé est faible. »
Selon l'étude, la privatisation s'accompagne d’une réduction des effectifs des établissements de santé et du nombre de membres du personnel employés par patient (nettoyage, infirmières), en particulier des infirmières les plus qualifiées et expérimentées. Seul le nombre de médecins reste constant.
Globalement, la privatisation pèse négativement sur l’accessibilité aux soins. Certes, les délais de rendez-vous et les temps d'attente sont moins longs, mais ils sont compensés par un accès réduit aux soins les moins rentables. Si gagnant il y a, ce sont d’abord les financiers de la privatisation qui voit leurs bénéfices augmenter « principalement grâce à l'accueil sélectif des patients et à la réduction des effectifs ».
Les politiques court-termistes y trouvent aussi leur compte avec l’exclusion d’une partie des soins de la sphère des finances publiques. Des choix qui ne sont pas sans conséquence pour les chercheurs : « L'externalisation n'est pas non plus un phénomène anodin, puisqu'elle permet de réduire les coûts, mais semble le faire au détriment de la qualité des soins ». Leur conclusion est sans appel : « La privatisation des soins de santé n'a presque jamais eu d'effet positif sur la qualité des soins ». Ils vont cependant plus loin et posent la question plus large de la privatisation de certains secteurs de l’économie et des vertus souvent fantasmées de la compétition public-privé :
« Notre étude pourrait également avoir des répercussions sur les arguments théoriques plus généraux avancés en faveur de la privatisation dans de nombreux domaines. Les preuves rassemblées ici ne correspondent pas aux attentes des marchés mixtes [compétition public/privé, ndlr], à savoir qu'ils amélioreraient la qualité en augmentant la concurrence.
Les éléments présentés dans cette étude […] suggèrent plutôt que certains domaines de l'État-providence, tels que l'éducation et les soins de santé, pourraient être structurés de manière à être moins sensibles aux types d'incitations qui opèrent sur d'autres marchés. […] L'appréciation de cette variation pourrait inciter les gouvernements à réfléchir avant d'entreprendre des réformes coûteuses en temps et en argent, dans des secteurs où les possibilités d'amélioration de la qualité sont potentiellement faibles à court terme. »
https://elucid.media/analyse-graphique/tentation-privatisation-systeme-sante-hopital-bout-de-souffle
Pourquoi la privatisation du rail échoue-t-elle partout ?
#politique #transports #servicepublic
Activez les sous-titres si vous ne parlez pas portugais :)
https://yewtu.be/watch?v=Dv0VWVedzCk
https://www.youtube.com/watch?v=Dv0VWVedzCk
Réveillons-nous ! Combat mondial contre la privatisation de la Santé
#santé #servicepublic #capitalisme
https://yewtu.be/watch?v=toD79MIB-u4
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L’inquiétante explosion des actes violents envers les travailleurs – et surtout les travailleuses – de la santé - Equal Times
#politique #servicepublic #santé
L'effet de la politique constante de "starve the beast" :
Les professionnels de la santé sont régulièrement victimes de violences ; ils sont la cible facile d’une société qui a choisi de décharger sa colère sur ceux qui sont là pour la soigner. Ce phénomène touche le monde entier.
Des études ont montré que le nombre d’agressions est plus élevé lorsqu’il y a moins d’infirmières, ou que la précarité, le caractère intérimaire et le stress chez les professionnels de la santé sont des facteurs prédictifs d’un comportement violent. « Il existe un lien direct : les conditions de travail précaires, telles que le travail intérimaire ou à temps partiel, exposent souvent davantage les soignants et les privent de soutien, ce qui aggrave leur vulnérabilité face à la violence. Ce sont aussi ces travailleurs qui sont les moins susceptibles de signaler les abus par crainte de représailles. Les taux de syndicalisation sont nettement plus faibles parmi les travailleurs précaires, ce qui limite leur protection et le soutien des syndicats », explique à Equal Times la Fédération syndicale européenne des services publics (FSESP).
Les données servent à prévenir, mais aussi à faire apparaître d’autres types de causes sous-jacentes, comme le facteur du genre. En effet, 78 % des victimes d’agressions contre le personnel soignant sont des femmes. Elles reçoivent deux fois plus d’insultes et de menaces.
À cela s’ajoute le fait que de nombreuses agressions ont une composante sexiste, y compris les cas de harcèlement sexuel, qui représentent 12 % de la violence à l’encontre des soignants. « Certains patients vous manquent de respect parce que vous êtes une femme, ils s’enhardissent et vous regardent d’une manière différente », explique la Dr Valle.
https://www.equaltimes.org/l-inquietante-explosion-des-actes?lang=fr
« La solidarité nous coûte moins cher que la concurrence » - Olivier Milleron - Élucid
#politique #économie #servicepublic #santé
Laurent Ottavi (Élucid) : Les intox sur le système de santé ont-elles été à ce point intégrées qu’il devenait nécessaire de faire une grande clarification ?
Olivier Milleron : J’en suis venu à militer pour notre système de santé assez tardivement, après avoir milité dans d’autres domaines auparavant. J’ai commencé à le faire en 2018-2019 en participant à la création du collectif inter-hôpitaux, dans un contexte où nous n’étions plus en situation de soigner correctement les patients. Ce collectif visait à réunir les usagers et toutes les professions de l’hôpital pour échapper aux corporatismes habituels des syndicats de médecins ou de non-médecins, et même de syndicats de praticiens hospitaliers ou de professeurs, et à la situation d’éclatement des luttes qui en résultait. Nous nous sommes alors aperçus que le fonctionnement du système de santé était mal compris et que ce déficit de compréhension permettait de justifier des réformes éminemment politiques sous couvert de réformes techniques.
Ce livre a pour but de donner aux gens les éléments de compréhension de notre système de santé pour en refaire un sujet politique. Il répond à des questions simples : comment le système de santé fonctionne-t-il ? Comment est-il financé ? Qu’est-ce qu’une cotisation sociale ou une exonération de cotisation ? Etc. Il permet par exemple de contredire le discours selon lequel les riches financent les pauvres et les « assistés ». Quand on regarde qui paie quoi, on se rend compte que les actifs des quartiers populaires financent les retraites et les médicaments des séniors du Var, qui votent massivement pour les candidats… qui veulent détruire notre système de protection sociale !
« Derrière les fausses promesses, il y a toujours une volonté politique de démanteler notre système solidaire. »
Élucid : Quelle est l’intox principale que vous cherchez à démentir dans le livre ?
Olivier Milleron : Dans les années 1980, on a commencé à nous dire qu’il fallait réformer le système, non pas parce qu’il marchait mal (il était d’ailleurs envié dans le monde entier et nous étions très bien classés dans les classements de l’OMS), mais parce que l’on considérait que les coûts augmentaient trop vite. En l’occurrence, les dépenses de santé augmentaient plus vite que la croissance. Depuis lors, les gouvernements, de gauche comme de droite, ont soutenu l’idée qu’un marché de la santé et l’introduction du privé dans le système allaient pouvoir améliorer les choses. C’est là l’intox principale à mes yeux.
Quand on donne 100 euros à la Sécu, trois vont aux frais de gestion. Quand on en donne 100 à un organisme complémentaire, 19 vont aux frais de gestion ! La concurrence en la matière est donc très inflationniste, car le fait d’avoir plusieurs organismes qui gèrent les remboursements génère de la bureaucratie et les complémentaires doivent faire de la publicité pour se faire connaître et doivent verser des dividendes à leurs actionnaires.
Le 100 % Sécu serait donc dans notre intérêt à tous. Malgré les mobilisations du monde de la santé en 2019 et malgré le Covid, rien n’a changé. Derrière les fausses promesses, il y a toujours une volonté politique de démanteler notre système solidaire, mis en place par le Conseil national de la Résistance et auquel la majorité de la population est attachée.
Cette conception d’un marché de la santé est à l’origine de la T2A ou tarification à l’activité, créée en 2004. De quoi s’agit-il ?
La tarification à l’activité repose sur l’idée qu’il serait possible d’évaluer l’ensemble des coûts que représente une appendicite par exemple (le coût du personnel infirmier, du médecin, de l’entretien des bâtiments, etc.) et on en déduit le fait de donner la même chose à tous les hôpitaux malgré leurs différences (l’ancienneté des bâtiments, le classement de certains d’entre eux en monuments historiques, etc.). La T2A, qui plus est, a été introduite dans un système où l’enveloppe était fermée, c’est-à-dire que les dépenses de santé sont décidées et votées par le Parlement (l’objectif national de dépenses de l’Assurance Maladie).
Chaque hôpital doit donc augmenter l’activité pour essayer de gagner le plus d’argent possible pour compenser la hausse des coûts (des salaires, de l’inflation, etc.), mais, comme l’enveloppe est fermée, il faut diminuer les tarifs. Si on donnait 100 euros, typiquement, pour l’appendicite soignée en 2014, on en donnait plus que 95 l’année d’après. La variable d’ajustement a fatalement été la masse salariale, qui représente 70 % du budget. On a donc diminué le personnel, augmenté le temps de travail et dégradé les conditions d’exercice. C’est travailler plus pour gagner moins ! Il y a donc eu des départs, au point qu’énormément de lits sont fermés dans les hôpitaux par manque de personnel.
« La faillite de l’hôpital devenu une entreprise fait qu’aujourd’hui un tiers des postes de médecins dans les hôpitaux publics est vacant et qu’un nombre incalculable de postes d’infirmiers l’est aussi. »
Quelle est l’autre faillite de l’idée d’hôpital-entreprise en plus de la T2A que vous avez évoquée ?
Les activités les plus rentables ont été privilégiées, entraînant une distinction implicite entre des bons et des mauvais malades. Il est très dur pour les équipes de soin de se dire qu’il faut faire les soins les plus « valorisés », qui ne sont pas forcément les plus utiles, d’autant plus que le système n’est plus adapté désormais aux besoins de la population.
Notre pays vieillit, avec plus de 20 millions de personnes atteintes de maladies chroniques. Or, ce sont elles qui ont besoin d’être hospitalisées régulièrement. Elles ont ce qu’on appelle une décomposition de leur maladie chronique, qui échappe à la logique de la tarification à l’activité contrairement à la cataracte ou à la prothèse de hanche. On ne peut pas leur faire un acte technique, les faire sortir et facturer à la Sécurité sociale. Une personne âgée polypathologique (qui a du diabète, qui a une insuffisance cardiaque ou des problèmes à marcher) va ainsi rester sur les brancards des urgences parce que les services n’ont pas intérêt à l’admettre. Elle représente l’inconvénient de devoir être hospitalisée longtemps, elle ne va pas donner lieu à beaucoup d’actes techniques et elle ne va donc pas rapporter beaucoup d’argent.
La faillite de l’hôpital devenu une entreprise fait qu’aujourd’hui un tiers des postes de médecins dans les hôpitaux publics est vacant et qu’un nombre incalculable de postes d’infirmiers l’est aussi. Des services d’urgences ferment donc inéluctablement et régulièrement, tout comme des blocs opératoires. Un tiers des lits de cardiologie est fermé dans le service dans lequel je travaille par manque d’infirmières.
Pouvez-vous citer l’exemple de l’amputation donné dans le livre comme illustration de ce que vous venez d’expliquer ?
Une partie des diabétiques est très assidue sur sa prise de médicament et n’aura pas besoin de voir des docteurs régulièrement ; une autre partie aura besoin d’un suivi important, non seulement de docteurs mais de soignants, pour des raisons psychologiques ou culturelles. Nous pensons d’ailleurs qu’il faudrait développer les équipes multidisciplinaires avec des infirmières formées aux pathologies chroniques, des diététiciens, etc. Tout cela ne rentre pas dans un modèle technologique.
Si le diabétique a ses artères qui se bouchent petit à petit, un des risques possibles pour lui est d’avoir des plaies par manque d’irrigation et donc une infection sévère qui rend nécessaire d’amputer pour enlever la partie infectée (les orteils, le pied, parfois plus haut). Soigner ces personnes en essayant de leur sauver leurs membres exige des hospitalisations très longues avec des pansements, des traitements très coûteux. Pour le système, cela coûte donc moins cher d’amputer directement !
« Les grands groupes internationaux financiarisés savent que la Sécurité sociale rend les gens solvables et ils sont donc à l’affût d’activités rentables. »
La financiarisation de la santé et la domination des grands groupes sont-elles une autre conséquence de la marchandisation de la santé qui conduit à de telles extrémités ?
Notre système de santé, qu’on dit toujours « au bord du gouffre », va tellement mal qu’un grand nombre d’entreprises capitalistiques financières viennent y investir, des grands groupes internationaux financiarisés. Ils savent que la Sécurité sociale rend les gens solvables et ils sont donc à l’affût d’activités rentables. Leurs actionnaires, qui ne sont pas du tout des acteurs de la santé à la base, rachètent les cliniques privées (60 % des cliniques privées leur appartiennent aujourd’hui). On n’y trouve pas de pédiatrie ou de service de maladies infectieuses. C’est pourquoi, l’hôpital public a géré 85 % des malades au moment de la pandémie de Covid.
Au printemps dernier, les grands groupes internationaux financiarisés ont montré à quel point ils étaient puissants dans le système de soins. Quelques jours avant les élections européennes, ils ont menacé de se mettre en grève – ce qui impliquait de fermer les maternités – pour s’opposer à un projet de réviser les sommes versées aux cliniques pour certaines activités, pour favoriser celles comme la maternité ou la pédiatrie et limiter celles qui sont les plus rentables pour les cliniques.
Les grands groupes n’ont même pas eu besoin de mettre leur grève à exécution pour obtenir satisfaction. L’État s’est engagé à apporter son aide aux cliniques en cas de difficulté et à laisser les bénéfices aux actionnaires. Autrement dit, quand les cliniques font des bénéfices avec l’argent de la Sécu, elles sont privatisées, mais dans le cas contraire, la collectivité leur vient en aide.
Vous rappelez dans votre livre les responsabilités de la gauche dite « de gouvernement » dans la dégradation du système de santé. Pouvez-vous en donner quelques éléments ?
Dans les années 1980, on a commencé à dire qu’il fallait limiter le budget. La gauche de gouvernement n’a pas fait exception. Elle s’est même convertie pleinement au marché et à l’idée de l’hôpital-entreprise. En 1983, sous la présidence de François Mitterrand, le budget global a été instauré. Alors qu’auparavant il y avait un prix de journée à l’hôpital, c’est-à-dire qu’on payait l’hôpital en fonction du nombre de patients dans un lit par jour, on donnait désormais une enveloppe avec laquelle l’hôpital devait se débrouiller, sans quoi il ne pouvait plus soigner les gens.
À la fin des années 1980, Claude Évin a, lui, laissé les assurances privées entrer, en plus des mutuelles, dans le système des complémentaires. Nous sommes à peu près le seul pays à avoir un double système, avec une partie remboursée par la Sécu (à peu près 80 % des remboursements en France) et une partie remboursée par les mutuelles ou les assurances privées (15 %).
François Hollande, enfin, a instauré une obligation de mutuelle pour tous les salariés, ce qui revient à privatiser une partie du système de santé au détriment des Français qui paient plus cher. La présidence Hollande a aussi été caractérisée par la diminution massive des cotisations payées par les employeurs pour financer la Sécu, compensée par des taxes.
Vous évoquez par ailleurs dans votre livre l’abrogation de la loi Veil sous la présidence Macron. Quel a été son effet ?
Le budget de la santé de la France est sanctuarisé, c’est-à-dire qu’il n’est pas un budget parmi d’autres aux côtés de l’éducation par exemple. Notre système de cotisations sociales constitue le budget de la Sécu et paie principalement l’Assurance Maladie et les Retraites. Jusqu’à maintenant, la loi Veil reposait sur le principe suivant : si le gouvernement veut faire des exemptions de cotisation – ce qui a été fait de façon massive au cours des dernières années, principalement sur les cotisations patronales (appelées « charges ») et sur le SMIC jusqu’à 1,8 fois le SMIC au prétexte de favoriser l’emploi – il devait compenser. La compensation qui a été trouvée est la TVA, qui touche tout le monde en tant qu’impôt sur la consommation, alors que la cotisation est plus juste, car proportionnelle aux salaires.
La loi Veil protégeait les revenus de la Sécu jusqu’à maintenant ; or, au moment des Gilets jaunes, il y a eu une non-compensation de votée pour la première fois sur les heures supplémentaires et les exonérations d’impôts et de cotisations sociales. On baisse les charges dans l’idée d’augmenter le salaire net des gens, ce qui accentue le « trou de la Sécu », et on en vient pour cela à baisser les remboursements et à augmenter les franchises, bref, à fragiliser le système de protection sociale qui protège avant tout les plus fragiles. Ce qui est pris d’une main est repris de l’autre !
« La médecine libérale est d’abord un lobby politique très fort qui milite contre l’intérêt général, avec certains de leurs syndicats qui continuent à être contre l’État et contre la Sécurité sociale. »
Vous soulignez dans votre livre l’importance du vocabulaire (« charges sociales », « trou de la sécu »). Quel est l’exemple le plus significatif de comment il est utilisé pour détruire notre modèle social tout en prétendant pourtant le sauver ?
Le plus intéressant des exemples est celui de la médecine libérale. Le mot « libéral » suggère la liberté d’entreprendre et, derrière cette idée, on pense à des gens qui prennent des risques, qui investissent et sont en concurrence, des personnes, donc, qui mériteraient de gagner beaucoup d’argent. La médecine libérale, en vérité, est née dans les années 1930 du rassemblement des mutuelles et des sociétés de secours qui ont commencé à négocier avec les docteurs un prix de consultation qui soit remboursé par les mutuelles.
Il y avait l’idée d’une négociation entre les sociétés de secours mutuel et les docteurs et, dès ce moment-là, les docteurs ont refusé qu’il y ait une organisation collective face à eux. Ils ont donc posé les principes de la médecine libérale, ce qu’ils appellent « la libre entente », soit le fait de pouvoir fixer eux-mêmes le prix demandé aux patients. Ils ont toujours défendu aussi la liberté de prescription qui pose un problème encore aujourd’hui, puisqu’on ne contrôle pas qui prescrit quoi et l’utilité des prescriptions en lien avec l’état des connaissances scientifiques. S’ajoute, enfin, aujourd’hui, la liberté d’installation qui est une sorte de totem de la médecine libérale.
En somme, ces médecins formés par le service public – car les études de médecine sont quasi gratuites en France – reçoivent de l’argent principalement de la protection sociale. Il n’y a rien de concurrentiel là-dedans ! La médecine libérale est d’abord un lobby politique très fort qui milite contre l’intérêt général, avec certains de leurs syndicats qui continuent à être contre l’État, contre la Sécurité sociale et à avoir une vision assez mercantiliste de la médecine, qui refuse tout contrôle de la Sécurité sociale.
Quel vous semble être le principal moyen de restaurer voire d'améliorer notre système de santé ?
La solution essentielle tient à un changement d’état d’esprit. Il faut sortir de l’idée que la santé est un marché et que la concurrence est forcément bonne. La solidarité nous coûte moins cher que la concurrence. La santé et la qualité de la santé doivent être replacées au centre. Cela implique d’abandonner la notion de paiement à l’activité, que ce soit à l’hôpital ou en ville.
Partons du principe que les besoins principaux de la population consistent en la prise en charge de patients âgés, polypathologiques et atteints de maladies chroniques. Pour la médecine de ville, passons à des paiements au forfait, mettons en place des centres de santé avec des équipes salariées pluridisciplinaires (des médecins, des infirmiers, des kinés, etc.) financées en fonction des besoins. Pour la médecine hospitalière, fixons dans la loi, par spécialité, un nombre maximum de patients par infirmière et sanctuarisons la masse salariale, qui dépend aujourd’hui de la tarification à l’activité. Les études montrent que la qualité des soins est d’abord dépendante du nombre de patients dont doit s’occuper une infirmière. Ainsi peut-on garantir aux gens de travailler dans de bonnes conditions.
Un tel changement de paradigme changerait aussi complètement les choses pour les directions. Elles n’auraient plus à se poser la question de faire de l’activité pour payer la masse salariale ou de baisser leur masse salariale pour faire face aux déficits. Les patients, enfin, auraient tout à y gagner. Le fait d’avoir des ratios adéquats permet de diminuer les complications au cours d’une hospitalisation, les réhospitalisations et aussi les décès.
Politique culturelle : Christelle Morançais annonce des coupes claires dans les Pays de la Loire - POLITIS
5 h
Grégory Gutierez @Greguti@pouet.chapril.org
Chapeau à ce prof, Sébastien Fournier, pour son courage !
"« Pourquoi vous mentez ? Vous le savez qu’on ne travaille pas 24 heures par semaine. On travaille 43 heures », a rétorqué Sébastien Fournier lors de la séance de dédicaces dans une librairie marseillaise, après lui avoir tendu le livre « Le travail hors la classe » (2017) de son collègue Frédéric Grimaud, enseignant à Martigues et adhérent au FSU-SNUipp."
#NicolasSarkozy #ServicePublic #EducationNationale
https://www.leparisien.fr/politique/vous-n
#SARKOSY ENCORE TJRS #CREVURE QUI NE SAIS+ QUOI FAIRE COMME PUB POUR VENDRE SA MERDE ET LA FAIRE AVALER, MERCI #MASTODON
La justice ordonne à Sciences Po de maintenir une conférence de Rima Hassan
Citons ce "média", donc, dont le nom très adéquat est le "progrès", qui s'empresse de préciser que #SciencesPo va faire appel... Oui, ben oui...
Mais donnons aussi et surtout la conclusion du #tribunal administratif de #Paris :
paris.tribunal-administratif.f…
il en conclut qu’en interdisant la conférence projetée, le directeur de l’ #IEP de Paris a porté une atteinte grave et manifestement #illégale à la #liberté d’expression et de #réunion garantie aux usagers du #ServicePublic de l’ #enseignement supérieur.
#Étudiants #Étudiant #France #Politique #RimaHassan #LFI #FranceInsoumise
ThinkerView on X: "Ou passe le pognon de nos impôts ?" / X
#politique #servicepublic #santé
https://xcancel.com/Thinker_View/status/1855929108561113494
"FLEMMARDS DE FONCTIONNAIRES" : DÉBUNKAGE DES MENSONGES D'UN MINISTRE MACRONISTE - Le Média
#politique #propagande #servicepublic
https://video.lemediatv.fr/w/1ebe6df5-ae34-4ec0-837b-7347a15436fa
Anne-Laure Delatte fait buguer un droitard à la télé 🤯
#politique #propagande #médias #servicepublic
https://invidious.fdn.fr/watch?v=5SfOiz6_XRo
https://www.youtube.com/watch?v=5SfOiz6_XRo
Le gouvernement Barnier dominé par les économistes et les diplômés d’écoles de commerce ⬅️ URL principale utilisée pour la prévisualisation Diaspora* et avec plus de garantie de disponibilité.
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#politique #gouvernement #michelbarnier #économie #écoledecommerce #servicepublic #secteurpublic #secteurprivé
Ce député RN lit pendant 1 minute un amendement LFI sur l'eau et le climat, sans s'en rendre compte, sans s'arrêter lorsqu'il prononce "les députés LFI/NFP proposent de créer 50 postes pour les missions de service de l'eau"… (alors que bien sûr le RN souhaite supprimer des postes).
Christian Girard, élu dans les Alpes-de-Haute-Provence.
A la belle concurrence que voilà. Une compagnie privée, Proxima, commande des rames pour concurrencer la SNCF sur le réseau atlantique. La concurrence tant voulu par pas mal de monde. Seulement il y a un revers à la médaille, je vous explique. ⬅️ URL principale utilisée pour la prévisualisation Diaspora* et avec plus de garantie de disponibilité.
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